Varicocele: ¿Qué es y cuál es el tratamiento?

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El Aparato Genital Masculino es responsable de la producción, maduración y salida de espermatozoides. Los espermatozoides se producen en los testículos y posteriormente son transportados a través de los conductos del aparato genital hacia el pene y finalmente a través de la uretra durante una eyaculación. Cada uno de los componentes del aparato reproductivo del hombre son sumamente especializados.

Cualquier anormalidad dentro del aparato reproductivo puede presentarse como un aumento de volumen a nivel escrotal. Cualquier masa o «bolita» puede o bien no representar alteración alguna o bien tratarse de algún padecimiento que ponga en riesgo la vida. Es por ello que cuando uno como paciente identifica algún aumento de volumen dentro del escroto, debe acudir con un especialista para tener un diagnóstico oportuno y las posibilidades de su manejo.

La siguiente información tiene como objetivo resolver las principales dudas con respecto al diagnóstico de un varicocele.

¿Qué es un varicocele?

El cordón espermático es una estructura que proporciona el aporte sanguíneo al testículo y contiene el conducto deferente que es el que transporta los espermatozoides desde el testículo al pene y uretra. El cordón espermático atraviesa el canal inguinal y se continúa hasta el escroto. El Plexo pampiniforme es un grupo de venas dentro del cordón espermático que se encargan del retorno sanguíneo de los testículos. Se cree que éste plexo tiene un papel importante en la regulación de la temperatura testicular para mantenerla en los rangos propicios para la producción de espermatozoides sanos.

Un varicocele es una dilatación anormal de las venas del plexo pampiniforme dentro del escroto. Es como una vena varicosa en la pierna, y en ocasiones se vuelven evidentes durante la adolescencia. Pueden crecer con el tiempo y volverse cada vez más evidentes. Es más frecuente el lado izquierdo debido a las características del drenaje venoso.

¿Qué provoca la aparición de un varicocele?

Hay varias teorías para la formación de un varicocele. La ausencia o incompetencia de ciertas válvulas dentro de las venas espermáticas puede condicionar que la sangre se «estanque» y produzca la dilatación del plexo pampiniforme. Además, el plexo pampiniforme drena en la vena gonadal, la cual en el lado izquierdo tiene una desembocadura en la vena renal en «T», lo que puede producir presiones relativamente altas para éste sistema venoso.

Esto explica porqué éste padecimiento es más frecuente del lado izquierdo. La vena gonadal derecha es mucho más corta y desemboca en la vena cava, un sistema de menor presión. En ocasiones, algún ganglio retroperitoneal o alguna otra alteración renal pueden producir un varicocele, y esto solo se sospecha si un varicocele vuelve a aparecer o se encuentra muy pronunciado en ambos lados.

¿Qué tan frecuente son los varicoceles?

El varicocele se presenta en el 15% de la población masculina (de pre-adolescentes a adultos), aunque que se puede observar en hasta 40% de los hombres con problemas de fertilidad.

¿Cuáles son los síntomas de un varicocele?

La mayoría de los hombres diagnosticados con varicocele están asintomáticos. Cuando hay alguna molestia, generalmente se caracteriza por ser un dolor opresivo o sensación de «pesantez» en el testículo. Esto puede incrementar con el esfuerzo físico o al estar de pie por tiempo prolongado. Los síntomas generalmente incrementan con el transcurso del día y desaparecen al estar acostado o al despertarse (porque en ésta posición mejora el drenaje venoso).

Sin embargo, la principal preocupación del varicocele radica primordialmente en su efecto sobre el testículo. Puede provocar tanto infertilidad como atrofia (reducción del tamaño) del testículo. Aproximadamente 40% de los casos de infertilidad primaria y hasta 80% de infertilidad secundaria en el hombre se pueden atribuir al varicocele.

¿Cómo se diagnostica un varicocele?

Los varicoceles de gran tamaño pueden diagnosticarse mediante autoexploración. Se ven y se sienten como la presencia de una masa en el escroto y pueden incluso llegar a la apariencia típica de «bolsa de gusanos». Los varicoceles que no dan síntomas generalmente son diagnosticados durante la exploración física de un examen médico de rutina. La forma de explorar al paciente es de pie y pidiéndole que «puje» con la finalidad de aumentar la presión dentro del abdomen y forzar la sangre dentro del plexo pampiniforme.

Esta maniobra se conoce como maniobra de Valsalva. Muchas veces es necesario solicitar un ultrasonido testicular con la finalidad de identificar varicoceles menores o documentar alguno ya diagnosticado. Sin embargo, éste estudio es solo un apoyo, el diagnóstico definitivo es mediante la exploración física.

Hay controversia con respecto a los varicoceles subclínicos (es decir, que son evidentes mediante ultrasonido y no con la exploración física). El decidir si un varicocele subclínico requiere tratamiento dependerá del contexto clínico en el que se diagnostique.

¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

El decidir tratar un varicocele depende de cada caso en particular. Alguien con dolor, atrofia o infertilidad deberá tratarse para poder mejorar después de la cirugía. Aún hay controversia en pacientes jóvenes con varicoceles asintomáticos. Hoy por hoy, la recomendación de la Asociación Americana de Urología y la Sociedad Mexicana de Urología es corregirlo quirúrgicamente, ya que no hay forma de determinar quién de ellos podrá tener algún problema de fertilidad a futuro, y el beneficio de la cirugía supera sus riesgos.

Muchos autores consideran necesaria la reparación quirúrgica en un adolescente con un diagnóstico incidental al haber cualquiera de las siguientes situaciones: Atrofia en el testículo, presencia de dolor, cambios en los parámetros de una espermatobioscopía, o un varicocele muy importante (Grado III).

El tratamiento puede hacerse mediante una cirugía que tiene la finalidad de ligar las venas defectuosas o bien mediante la embolización percutánea. Este último consiste en llegar al plexo pampiniforme a través de una de las venas de mayor calibre localizadas en la ingle y depositar sustancias que obstruyan el paso de sangre con la finalidad de desfuncionalizar ese plexo. Este procedimiento ya no es tan ampliamente utilizado debido a su riesgo de recurrencia y sangrado.

Para la reparación quirúrgica del varicocele hay descritas varia técnicas. Todas ellas tienen como objetivo ligar (obstruir) las venas del plexo pampiniforme o la rama gonadal. En la Figura 1 se observan las principales técnicas quirúrgicas con sus ventajas y desventajas.

¿Qué debo esperar después de la cirugía?

El procedimiento puede realizarse de forma ambulatoria El tiempo de recuperación es generalmente rápido. Puede reincorporarse a sus actividades normales (oficina, escuela) en 1 a 2 días. Se recomienda no realizar esfuerzo físico o tener actividad sexual por lo menos 2 semanas después de la cirugía. Se le dará cita para revisión en el consultorio a la semana de la cirugía y después de ello de acuerdo a evolución. Si la cirugía se realizó por problemas de fertilidad, se le solicitará una espermatobioscopía de control en 6 a 12 meses.

¿Cuáles son los riesgos de la cirugía?

Aunque muy poco probable, los riesgos son: formación de hidrocele – que es líquido alrededor del testículo – del 1 al 15% (de acuerdo a la técnica); recurrencia del varicocele (1-3%); y atrofia testicular (1-3%).

El empleo de técnicas microquirúrgicas incrementa el éxito y disminuyen las complicaciones. Nosotros recomendamos el uso de ésta técnica para el tratamiento de cualquier varicocele.

¿Cuál es mi posibilidad de mejorar mis cuentas de espermatozoides y de poder embarazar?

El impacto de la corrección del varicocele en la fertilidad aún no está del todo claro. La mayoría de los estudios hablan de una mejoría del 50 al 70% en la calidad de los espermatozoides, y hasta un 30 a 50% de presentar un embarazo en los siguientes 12 meses de la cirugía. En ocasiones se puede utilizar la cirugía de varicocele en conjunto con otro procedimiento de fertilización para incrementar las posibilidades de éxito.

Preguntas Frecuentes

¿Qué sucede si decido vigilar mi varicocele en lugar de operarme?

Aunque esta respuesta aún no esta muy clara, el no reparar un varicocele puede llevar a atrofia testicular y /o al deterioro en la calidad del semen. Esto puede llevar a infertilidad (aunque no se sabe con exactitud en quién puede ser). El varicocele con el tiempo puede llevar a daño testicular irreversible.

Tengo dolor ocasional en el testículo ocasionado por el varicocele, ¿qué puedo hacer para disminuirlo?

El uso de ropa interior ajustada puede disminuir la presencia de dolor testicular. Acostarse mejora el retorno venoso y puede también aliviar el dolor cuando se presenta de forma intensa. Cualquier analgésico también puede mejorar la sintomatología. Finalmente, la corrección quirúrgica es el tratamiento definitivo tanto del varicocele como del dolor.

Estoy considerando realizar la reparación quirúrgica de mi varicocele, ¿Cuánto tiempo tendré que esperar para ver mejoría en mis espermatozoides?

Se debe realizar una espermatobioscopia cada 3 a 4 meses después de la cirugía. Normalmente se puede observar mejoría desde el primer estudio de control, aunque esto puede no observarse hasta después del año dependiente del grado de daño testicular.

Tengo un hijo adolescente que ha sido diagnosticado con varicocele, ¿se tiene que operar?

Las indicaciones de reparación quirúrgica en un adolescente incluyen diferencia de tamaño entre un testículo y otro, dolor o varicoceles muy grandes. Sin embargo, la decisión de tratamiento se debe de individualizar y platicar con el paciente y la familia, ya que no contamos con alguna forma certera de determinar si va a tener o no problemas a futuro. La recomendación de la Asociación Americana de Urología es la de reparar el varicocele para minimizar el riesgo potencial de infertilidad a futuro, o bien, evitar la persistencia de dolor.

Me diagnosticaron un varicocele sin embargo ya tengo hijos y no me preocupa mi fertilidad, ¿Me tengo que operar?

Los varicoceles que se encuentran como hallazgo en un ultrasonido o durante una exploración física en consulta en un adulto con familia o sin interés en su fertilidad no requieren de reparación. El único problema podría ser dolor. Si no lo hay, no hay ningún otro riesgo de tener un varicocele.