fbpx Saltar al contenido

Cáncer de Vejiga: ¿Qué es y cómo tratarlo?

Esta guía trata sobre el Cáncer de Vejiga superficial o no invasor. La mayoría de los tumores de vejiga son y por lo tanto pueden ser tratados de forma endoscópica sin requerir cirugía abierta.

Esta guía le brindará información con la que responderá a tres preguntas básicas: ¿Qué es el Cáncer  de Vejiga no invasor?¿Cuáles son las opciones para tratar éste tipo de tumor? y ¿Cuáles son los beneficios y riesgos de cada una de las opciones terapéuticas?

Le presentamos ésta información para así conocer los tratamientos actuales y poder discutir con nosotros el que mejor se acople a sus necesidades.

¿Qué es la vejiga?

La vejiga urinaria es un órgano muscular hueco que tiene la función de almacenar la orina para su posterior vaciamiento. La orina se produce en los riñones y llega a la vejiga a través de unos conductos llamados ureteros. El vaciado de la vejiga se realiza a través de otro conducto llamada uretra. El músculo vesical (detrusor) ayuda al vaciado de la vejiga al contraerse.


Una delgada capa, llamada Urotelio, recubre el interior de la vejiga. Inmediatamente después de ésta hay una zona de tejido conectivo llamada Lámina Propia. Rodeando a la Lámina Propia, se encuentra el músculo vesical, cubierto a su vez por grasa así como por una superficie llamada Peritoneo. (Al final de esta guía se incluye  un glosario de términos relacionados a esta patología).

¿Cómo se desarrolla el Cáncer de Vejiga?

En la actualidad, solamente se entiende en parte el origen y la progresión del cáncer de vejiga. Sin embargo, se han identificado  sustancias que pueden fomentar el desarrollo de cáncer de vejiga. De las más importantes están relacionadas con el cigarro. Se estima que el tabaquismo por sí solo es responsable de cerca del 50% de todos los casos de cáncer de vejiga. La exposición crónica a ciertas sustancias, primordialmente las contenidas en pinturas y solventes, son causantes de otro 20% a 25% de los casos.

La transformación de células normales a cancerosas se origina en el urotelio. Cerca del 90% de los tumores de vejiga se originan en este sitio. La mayoría de los tumores que diagnosticamos no han progresado mas allá de este urotelio y la capa siguiente, (o la Lámina Propia), y aún no han invadido la capa muscular (ver figura 2). Estos son los llamados tumores superficiales  de vejiga. Aunque son tumores malignos, su localización les confiere la característica  de NO ser invasores (es decir, no se han extendido a la capa muscular).

Esta guía se enfoca en estos tumores que no han avanzado más allá del urotelio y la Lámina Propia. La mayoría pueden ser tratados sin necesidad de quitar la vejiga. Aquellos tumores que invaden la capa muscular (llamados tumores profundos invasores) generalmente son de una naturaleza  más agresiva y representan mayor riesgo con menos opciones terapéuticas. Estos tumores generalmente requieren de un manejo más agresivo, (como la cirugía radical de vejiga, donde se requiere extraer la totalidad del órgano).

¿Cuáles son los principales síntomas del Cáncer de Vejiga?

El síntoma má  común es Hematuria (Sangre en la orina), la cual es generalmente asintomática. Eventualmente, todo el cáncer de vejiga presentará sangre en la orina. En algunos casos, la sangre puede observarse en la orina durante la micción (hematuria macroscópica), mientras que en otros casos, la sangre solo se observa al microscopio (hematuria microscópica), y se detecta tras la realización de un Examen General de Orina.

La presencia de hematuria por si misma no confirma la  existencia de cáncer de vejiga. Hay muchas otras causas de sangre en la orina. Por ejemplo, puede ser resultado de una infección de vías urinarias. Una vez diagnosticada la hematuria, es necesario la realización de ciertos estudios para determinar si se trata de cáncer de vejiga o no.

¿Cómo se diagnostica el Cáncer de Vejiga?

La evaluación médica inicia con una historia clínica y una exploración física completa. Le preguntaremos si tiene algún factor de riesgo para cáncer de vejiga como tabaquismo o exposición a agentes químicos. Además, como la hematuria puede provenir de cualquier parte de la vía urinaria (riñones, ureteros, vejiga, próstata, uretra), es necesaria la realización de estudios de imagen para descartar la presencia de problemas a estos niveles.

Hay exámenes de orina  especializados que nos pueden  brindar información importante. Se pueden buscar células  sospechosas al microscopio que puedan orientar al diagnóstico de cáncer de vejiga. De la misma forma se puede usar la orina para buscar substancias asociadas a este tumor.

La prueba diagnóstica más importante es la cistoscopía, la cual permite observar bajo visión directa el interior  de la vejiga. Este procedimiento se puede realizar  tanto en el consultorio como en quirófano, con anestesia local o con sedación respectivamente, y consiste en introducir una lente especial llamada cistoscopio a través de la uretra al interior de la vejiga.

Si se encuentra un tumor, es importante  observar el tamaño, localización, y apariencia  antes de resecarlos (quitarlos). Este procedimiento se realiza con otro instrumento llamado resectoscopio, el  cual es un lente semejante al cistoscopio, pero que posee un asa en su extremo para resecar el tumor. A este procedimiento  se le llama Resección Transuretral de Tumor vesical (RTUTV). El tejido resecado es entonces enviado a un patólogo para análisis.

¿Cómo se clasifica el Cáncer de Vejiga?

Al realizar una RTUTV, el tejido es enviado al patólogo quien lo analiza para poder clasificar el tumor de acuerdo a qué tan alteradas están las células en comparación con el tejido normal. El sistema que utilizamos clasifica al cáncer de vejiga en dos Grados: bajo grado y alto grado.

Las células de los tumores de bajo grado tienen mínimas anormalidades,  mientras que en los de alto grado, las células se han vuelto desorganizadas y se aprecian muchas alteraciones  en su interior. El Grado es un reflejo de la “agresividad” del tumor, es decir, que tan factible es que crezca y se disemine. Los tumores de alto grado son los más agresivos, y por lo tanto los que más riesgo tienen en progresar e invadir el músculo vesical, pasando a formar parte de los tumores profundos.

¿Cómo se estatifica el Cáncer de Vejiga?

Todo tumor en el cuerpo humano se le debe asignar una calificación que nos dé información respecto a su localización, tamaño, extensión y presencia de células fuera del órgano  inicial (metástasis). Esta información sirve para estatificar el tumor, y se asigna mediante la clasificación de TNM (por sus siglas en ingles Tumor-Node-Metastasis).

Los estadios Ta Tis (localizados al urotelio) así como el T1 (confinado a la lámina propia) son los conocidos como  superficiales. La mayoría de los tumores Ta son de bajo grado, y no progresan a invadir el músculo vesical. Estos tumores se caracterizan por su alto índice de recurrencia (aunque esta recurrencia generalmente es con el mismo bajo grado de agresividad).  Los tumores con estadio  T1 tienen un riesgo mucho mayor de que se vuelvan invasores. Son tumores más agresivos y que se deben vigilar muy de cerca.

El  estadio Tis es un tumor de alto grado llamado carcinoma in situ (CIS). Este tumor generalmente es plano y a diferencia de los otros tumores, no se puede resecar en su totalidad. El tratamiento ideal es mediante inmunoterapia quimioterapia intravesical, como se describe en las siguientes secciones. Si se deja sin tratamiento,  el CIS muy probablemente progresará a ser músculo-invasor.

Tabla 1 – Estadiaje del Cáncer de Vejiga (T)

Ta:Tumor papilar no invasivo (confinado al urotelio)
Tis:Carcinoma in situ (“tumor plano” de alto grado confinado al urotelio)
T1:Invasión de Lamina propia
T2:Invasión de Capa muscular
T2a:Invasión de capa muscular superficial
T2b:Invasión de capa muscular profunda
T3:Invasión de grasa perivesical
T3a:Microscópica
T3b:Macroscópica
T4:Invasión de próstata, útero, vagina, pared pélvica o abdominal
T4a:Invasión de próstata, útero o vagina
T4b:Invasión de pared pélvica o abdominal

 

¿Cuáles son las opciones para tratar el Cáncer de Vejiga Superficial

El tratamiento de elección para los pacientes con tumores confinados al urotelio (Ta) y/o a la lámina propia (T1) consiste en la Resección Transuretral del Tumor Vesical (RTUTV).

Hay otros tratamientos  alternativos  que son comparables  con la RTUTV, como la terapia con láser; sin embargo, la RTUTV tiene ciertas ventajas como poder obtener tejido para ser enviado al patólogo para determinar el grado y el estadío del tumor. Con el láser, la estructura del tumor queda sumamente  distorsionada,  y generalmente  es difícil obtener tejido para su análisis.

  • Quimioterapia e inmunoterapia intravesical

    Después de la resección, la quimioterapia o inmunoterapia intravesical pueden ser utilizados para prevenir la recurrencia de los tumores. El término “intravesical” se refiere a “dentro de la vejiga”, por lo que implica colocar los medicamentos directamente en el interior del órgano.

    Los principales agentes utilizados actualmente son TiotepaDoxorrubicinaMitomicina y el Bacilo Calmette-Guérin (BCG). Los primeros tres son medicamentos. A diferencia de éstos, la BCG es una vacuna. La BCG se utiliza  como un agente  para inmunizar  a las  personas en contra de la tuberculosis. Actualmente, es uno de los medios más efectivos para tratar el cáncer de vejiga, y en especial, el carcinoma in situ.

Los cuatro agentes tienen sus ventajas y sus riesgos.

Dentro de los beneficios: Estudios comparativos han demostrado que cada uno de los medicamentos previenen la recurrencia del tumor después de la cirugía. También se ha demostrado que tanto la Mitomicina como el BCG son superiores a la Doxorrubicina  y  la Tiotepa para reducir la recurrencia de tumores T1 así como  tumores Ta de alto grado.  Sin embargo, no hay evidencia de  que  estos tratamientos eviten la progresión de los tumores superficiales a músculo-invasores.

Dentro de los riesgos: Cada uno de los 4 agentes producen efectos secundarios irritativos en la vejiga, como ardor al orinar y le necesidad  de orinar con frecuencia. Además,  la terapia con BCG conlleva un 24% de riesgo de presentar síntomas semejantes a una gripa, así como un 4% de presentar una enfermedad sistémica (en todo el cuerpo). Tiotepa tiene un 13% de riesgo de suprimir la actividad de la médula ósea, causando una reducción en la producción de células blancas y plaquetas en la sangre. Los  principales efectos secundarios de los medicamentos intravesicales se muestran en la Tabla 2, así como la probabilidad de que éstos ocurran.

 

Tabla 2: Efectos secundarios de los tratamientos y probabilidad de que éstos ocurran.

Efecto SecundarioAgente intravesical
BCGMitomicinaTiotepaDoxorrubicina
Frecuencia miccional63%42%11%27%
Micción con ardor75%35%30%20%
Síntomas tipo “gripa”24%20%11%7%
Fiebre o escalosfríos27%3%4%4%
Infección sistémica4%Sin información0.3%Sin Información
Rash cutáneo6%13%2%2%
Supresión
de la médula ósea
1%2%13%0.8%

 

  • Cistectomía

    La cistectomía (retirar quirúrgicamente la vejiga) puede ser una opción en pacientes  con carcinoma in situ (CIS) o tumores T1 de alto grado que persisten o han recurrido después de un tratamiento intravesical inicial. Hay un alto riesgo de progresión a un tumor músculo-invasor en estos pacientes, y algunos pueden considerar la opción de una cistectomía total o parcial como una primera línea de tratamiento. De ser así, discutiremos la información en relación a los riesgos del procedimiento así como al método de reconstrucción vesical.

    • Una alternativa es la de repetir la terapia intravesical. Hay evidencia que indica que los pacientes pueden responder a tratamientos subsecuentes. Hay evidencia que indica que una nueva terapia intravesical puede afectar la progresión hacia enfermedad de alto grado. Esto lo comentaríamos en caso de considerarlo apropiado en cada caso particular.